Premie opvragen motorrijtuig

Vul onderstaand formulier in en je ontvangt binnen 24 uur een vrijblijvende offerte.
Of neem telefonisch contact met ons op: 0251-745634

Volledige naam *

Postcode *

Huisnummer *

Geboortedatum *

Kenteken *

Schadevrije jaren *

Email *

Ben je een nieuwe of een bestaande klant?
Bestaande klantNieuwe klant

Afgelopen 5 jaar schades / verzekering geweigerd / opgezegd of strafrechtelijk verleden / aanraking met justitie? *

NeeJa

Zijn er schades geweest de afgelopen 5 jaar?
JaNee

Is een aanvraag geweigerd / niet geaccepteerd?
JaNee

Is de huidige verzekering beëindigd wegens niet betalen van de premie?
JaNee

Bent u afgelopen 8 jaar in aanraking gekomen met justitie?
JaNee

Heeft u afgelopen 8 jaar een rijontzegging gehad?
JaNee

Of staat er nog een andere registratie op uw naam?
JaNee

Wat is de meldcode van de auto?

Is er sprake van budgetbeheer of bewindvoering?
NeeJa

Wat is de naam van de budgetbeheer of bewindvoering?

Aanvullende dekkingen of opmerkingen?

Hierbij ga je akkoord met de aanvraag conform de AVG*

De Trompet 1945

1967 DB Heemskerk

+31251745634

0251 - 745634

info@smitverzekert.nl